Медиальный подошвенный нерв воспаление – симптомы, причины, осложнения — Онлайн-диагностика

симптомы, причины, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Поражение подошвенного нерва (невропатия подошвенного нерва, метатарзалгия Мортона) (G57.6) — это болевой синдром в передней части стопы, обусловленный сдавлением ветвей подошвенного нерва периневральной фибромой или другими факторами.

	1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв

Чаще встречается у женщин в возрасте 40–50 лет, имеет односторонний характер болей.

Биомеханические препятствия, приводящие к раздражению и сдавлению подошвенного нерва могут быть вызваны травмой стопы (30%), ношением тесной обуви на высоком каблуке (70%), длительным положением «на корточках» (50%), поперечным плоскостопием (50%).

Симптомы поражения подошвенного нерва

Заболевание проявляется резкой стреляющей болью в области подошвы (90%), иррадиирующей в 3-й межпальцевой промежуток. В 50% случаев пациентов беспокоит ноющая приступообразная боль в области подошвы. В начале заболевания боль в области подошвы появляется при ходьбе, затем возникает спонтанно по ночам. Нарушение ходьбы из-за боли отмечается у 50% пациентов. Онемение кончиков пальцев стопы, жжение, покалывание в области подошвы — у 60%. Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность на подошве стопы в области 3-го межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев (90%), гипестезию кончиков пальцев в зоне иннервации подошвенного нерва, парестезии в стопе (60%). Отмечают характерный щелчок при одновременном давлении на межпальцевые промежутки, усиление боли при сжимании стопы в поперечном направлении.

Диагностика

• Исследование пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нерва — определение точки резчайшей боли, иррадиирующей в пальцы стопы.
• УЗИ сосудов стопы (исключение патологии сосудов).
• Магнитно-резонансная томография стопы (отсутствие разрывов сухожилий, повреждения апоневроза, опухолей).
• Рентгенография стопы (для исключения перелома).

Дифференциальный диагноз:

Лечение поражения подошвенного нерва

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводится симптоматическое лечение (противоотечные средства, анальгетики). Показаны физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, ортопедическая коррекция. Хирургическое вмешательство требуется при неэффективности консервативного лечения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
• Вольтарен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м в дозе 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз/сут.
• Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м: 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
• Диакарб (диуретик). Режим дозирования: внутрь по 0,25 г 2 раза в день (утро, день) в течение 5-7 суток.
• Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога.

•	Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
	доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН Гусев Е.И.
•	Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
	G. AVANZINI, Италия.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

	Мужчины							Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0	0	0.1	8	8	10	10	0	0	0.1	8	8	10	10

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• 1. Рентгенография

Симптомы

online-diagnos.ru

Лечение заболевания периферических нервов стопы и голеностопа

Сдавление глубокого малоберцового нерва впервые описано Thompson в 1960 году, а в 1968 году Marinacci назвал это состояние передним тарзальным туннельным синдромом.

Как происходит сдавление нерва?

Глубокий малоберцовый нерв может подвергаться сдавлению на нескольких уровнях. Наиболее часто встречается передний тарзальный туннельный синдром, представляющий собой сдавление глубокого малоберцового нерва под нижним удерживателем разгибателей. Ранее у бегунов было описано сдавление тыльными остеофитами таранно-ладьевидного сустава и межплюсневой косточкой (добавочная косточка, расположенная между основаниями 1 и 2 плюсневых костей).

Причины сдавления нерва

Причиной развития синдрома нередко является травма. У многих пациентов в анамнезе есть указания на многочисленные травмы связочного аппарата голеностопного сустава. В качестве провоцирующего фактора рассматривается ношение тесной обуви или лыжных ботинок. Бегуны-любители, выходя из дома, иногда могут прятать ключ от дома в шнуровке ботинка, этот ключ может становиться источником внешнего сдавления глубокого малоберцового нерва. Внешнее сдавление нерва может наблюдаться у спортсменов, выполняющих упражнения на пресс, фиксируя стопы под металлической перекладиной. Давление на нерв могут оказывать костные фрагменты при переломах или остеофиты дистального конца большеберцовой, таранной, ладьевидной, клиновидных или оснований плюсневых костей. Источником нейропатии глубокого малоберцового нерва может быть отек окружающих тканей или суставной ганглий.

Наконец, в последнее время наблюдается рост числа случаев повреждений глубокого малоберцового нерва, связанных с тотальным эндопротезированием голеностопного сустава, при котором используется передний доступ, предполагающий значительную мобилизацию сосудисто-нервного пучка и последующее ушивание глубоких слоев тканей, в т.ч. над глубоким малоберцовым нервом.

Кто предрасположен к невралгии малоберцового нерва

Сдавление глубокого малоберцового нерва наиболее часто наблюдается у спортсменов, занимающихся бегом, однако может встречаться также у танцоров и людей, чьи стопы в силу тех или иных причин подвергаются сдавлению или перерастяжению.

Симптомы поражения нерва

Пациенты с невралгией глубокого малоберцового нерва предъявляют жалобы на боль в области тыла стопы, которая может отражаться в первый межпальцевый промежуток. Как и при других синдромах сдавления нервов в области стопы и голеностопного сустава, необходимо исключить другие причины этого болевого синдрома, в частности, корешковый синдром исходящий из позвоночника. При сборе анамнеза следует заострить внимание на таких провоцирующих факторах, как ношение тесной обуви или некоторых виды физической активности (например, упражнения на пресс, при которых пациенты упирается передней поверхностью голеностопных суставов в металлический упор). Важны указания в анамнезе на травмы стопы и голеностопного сустава или хроническую нестабильность. При сдавлении нерва пациенты часто описывают усиление боли в ночное время.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает модификацию обуви с тем, чтобы устранить внешнее давление тыл стопы и голеностопного сустава, и модификацию физической активности в пользу тех ее видов, которые не вызывают появление или усиление имеющейся симптоматики. Как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва, возможно использование брейсов для голеностопного сустава, которые могут нивелировать боль, связанную с нестабильностью сустава. Может быть эффективным локальное введение глюкокортикостероидов.

Хирургическое лечение

Операция выполняется в условиях регионарной анестезии на уровне голеностопного сустава.

Уровень компрессии нерва обычно располагается на передней поверхности голеностопного сустава, тыльной поверхностм таранно-ладьевидного сустава или в первом плюснефаланговом сустав. На необходимом уровне выполняется разрез кожи.

После того как обнаруживается источник компрессии, его резецируют

В случаях, когда основным фактором развития невралгии глубокого малоберцового нерва выступает нестабильность голеностопного сустава, следует подумать о соответствующих реконструктивных вмешательствах на связочном аппарате. Если у пациента диагностируется передний компартмент-синдром, показана фасциотомия.

Послеоперационный период

В течение первых 4-5 дней после операции пациент передвигается с использованием костылей и постепенно, по мере переносимости, начинает нагружать оперированную ногу. При расширенных вмешательствах иммобилизация голеностопного сустава продолжается 2 недели, после чего гипсовая шина еще на 2-4 недели меняется на ортопедический ботинок.

Результаты операции

Пациентам со сдавлением глубокого малоберцового нерва, которым выполнялась хирургическая декомпрессия, удовлетворительные результаты получены в 80% случаев. Неудовлетворительные результаты обычно были связаны с внутренним повреждением нерва или нейропатиями, которые способствовали или усиливали проявления его компрессии и при которых обычно невролиз оказывался неэффективным. Наилучшие результаты лечения можно ожидать у пациентов со сдавлением нерва со стороны подлежащих костных структур или остеофитов. Если причиной заболевания является травма стопы, связанная с ее сдавлением, результаты будут менее благоприятные.

xn—-7sbxaicernkum3j.xn--p1ai

Боль в подошвенной части пятки

Боль в подошвенной части пятки может быть вызвана синдромом пяточной боли, повреждением плантарной фасции, атрофией жировой подушки, стрессовым повреждением (перелом) пяточной кости, проксимальным плантарным фасцитом, дистальным плантарным фасцитом, плантарным фиброматозом, тендинитом сухожилия длинного  сгибателя  большого пальца, опухолью пяточной кости, сдавлением нерва или повреждением. 1. Синдром пяточной боли (с пяточной шпорой или без). Наиболее общая причина — воспаление проксимальной порции плантарной фасции. Это частое условие, которое может случиться в любом возрасте, чаще от 40 до 60 лет, у мужчин и женщин одинаково. Обе стопы поражаются в 15% случаев.  Частые причины: повышение активности, длительное стояние, недавнее увеличение веса, ожирение. Мягкие ткани, окружающие подошвенную верхушку пятки включают в себя гладкую кожу, покрывающую фиброзно-жировую подушку, глубоко под которой лежит плантарная фасция. Кожа и жировая подушка приспособлены для трения и ударов.   Плантарная пяточная подушка  пористая,  пронизанная сеткой с фиброэластичными перегородками и содержит подкожный жир. Наиболее глубокая часть перегородок сливается с глубокими фиброзными структурами,  которые лежат на подошвенной верхушке пятки. Поверхностная часть перегородки смешивается с поверхностной фасцией. Такое строение позволяет поглощать ударные силы от земли величиной до двойного веса тела, которые случаются при ударе пяткой о землю.  Пяточная подушка примерно 18 мм толщиной  у взрослых, чаще немного толще у мужчин, атрофируется с возрастом, при ревматоидных заболеваниях и при заболеваниях  периферических сосудов. Плантарная фасция (плантарный апоневроз)  является жесткой многослойной неэластичной фиброзной пластинкой, состоящей из коллагена 1го типа. Он треугольный по форме с вершиной, направленной проксимально. Вершина происходит (исходит) от медиальной части  бугристости пяточной кости, где наиболее глубокие волокна сливаются с пяточным периостом. Более поверхностные волокна плантарной фасции сливаются с дистальной частью ахилла. От этой точки прикрепления апоневроз идет дистально, становясь постепенно шире и тоньше, прикрепляясь к плантарной пластинке на подошвенных вершинах метатарзальных головок. В области метатарзофалангеальных суставов плантарная фасция разделяется  на 5 пучков, каждый пучок далее делится на поверхностную и глубокую части:   • Поверхностная часть  идет вертикально до соединения с более глубокими слоями дермы плантарной кожи, которая покрывает метатарзофалангеальные области. • Самые глубокие слои  каждого из 5 пучков расщепляются на медиальную и латеральную порции, которые окружают оболочки сухожилий сгибателей пальцев, и внедряются в дорсальный периост в основании проксимальных фаланг. Благодаря этому механизму плантарная фасция находится под напряжением, всякий раз, когда пальцы разгибаются или сгибаются в плюснефаланговых суставах, сохраняя потенциальную энергию и способствуя  механизму лебедки в поздней стадии опоры: центр гравитации тела смещается вперед через перенос тела стопой, стопа начинает  ре-супинацию и плюснефаланговые суставы  начинают разгибаться.  Повышение напряжения в неэластичной плантарной фасции тянет подошвенные вершины  метатарзальных головок к нижнему проксимальному углу пяточной кости, увеличивая высоту продольного свода и переводя  стопу из мобильного адаптера на ригидный уровень. Патология. Продолжающаяся и непрерывная тракция  плантарной фасции  вызывает воспаление, отек и боль, особенно в месте ее прикрепления в медиальной части бугра. • Нормальная пронация связана  со снижением высоты медиального продольного свода и относительным удлинением стопы. • Чрезмерная пронация  является компенсацией варуса заднего отдела стопы, мобильной полой стопы и аномалий нижней конечности. Когда пронация чрезмерна,  относительное удлинение стопы при переносе веса подвергает плантарную фасцию постоянному напряжению в течение всей фазы опоры и увеличивает растяжение составных частей. • Недостаточная пронация происходит в случаях некомпенсированного варуса заднего отдела стопы и фиксированной полой стопы.  Отсутствие  нормальной пронации  в середине фазы опоры означает, что плантарная фасция находится под постоянным напряжением весь период опоры из-за механизма лебедки. • Ожирение усиливает любую тенденцию к повышению напряжения в месте начала фасции, обостряя влияние патомеханических факторов и увеличивая силы компрессии на жировую подушку пятки. • Уменьшение толщины и упругости подушки с возрастом, при сосудистых и ревматических заболеваниях ведет к болям и образованию шпоры или биомеханических аномалий. Считается, что повторение чрезмерных напрягающих сил создается при ходьбе или стоянии, это вызывает изменение в фасции в виде острого или хронического воспаления. Если воспаление затрагивает всю фасцию , говорят о плантарном фасците, если только пятку, то о пяточной боли. Хроническое воспаление включает некроз коллагена, ангиофибробластную дисплазию (чрезмерный рост  локальной фиброзной ткани и кровеносных сосудов), хондроидную метаплазию (трансформация в ткань, похожую на хрящевую) и возможно кальцификацию, особенно в точке начала. В некоторых случаях, первая ветвь латерального плантарного нерва, известного как нерв Бакстера, может ущемляться фиброзной тканью. Там, где воспаление затрагивает периост медиальной части пяточного бугра, возникает энтезопатия (внедрение связки или фасции в костную поверхность называется энтензис). Натяжение пяточного периоста коротким сгибателем пальцев и проксимальной частью плантарного апоневроза стимулирует образование новой кости в этой точке, формируется шпора. В начале формирования пяточная шпора очень болезненна, позже становится асимптоматической, т.к. снижается тракционная сила плантарного апоневроза. 16% людей со шпорой не имеют болей,  50 % людей с болями в пятке не имеют шпоры. Клиническая картина. Постепенное усиление болей в медиальной части пятки, часто иррадиирует в медиальную часть свода. В анамнезе нет травмы. Боль описывается как сильная или острая, усиливается при переносе веса, особенно с утра. Обычно боль постепенно уменьшается при ходьбе, усиливаясь к вечеру, возвращается после отдыха или периода без нагружения весом. Такой парадокс боли объясняется комбинацией эффекта аккумуляции воспалительного отека и внезапной тракции, приложенной к воспаленной плантарной ткани при переносе веса. Постепенное снижение начальной боли при ходьбе  связано с дисперсией отека «массажным» эффектом ходьбы. При осмотре часто выявляется тугость ахилла, вследствие близости анатомической связи пяточного сухожилия и подошвенной фасции. Врач может вызвать боль, вызывая растяжение подошвенной фасции одной рукой посредством пассивного разгибания, или дорсифлексии , пальцев в плюснефаланговых суставах,  при этом пальпируя вдоль медиального пучка плантарной фасции  пальцем другой руки от дистальной части к проксимальной. Исследователь нажимает непосредственно на начало плантарного апоневроза с медиальной стороны пяточного бугра. Пациент отмечает боль  в этом месте. Диффдиагноз синдрома пяточной боли. • Деформация (растяжение) стопы или плантарный фасцит без пяточной боли, когда боль первично поражает медиальный пучок плантарной фасции продольного медиального свода, а затем уже подошвенную вершину пятки • Плантарный пяточный бурсит, когда наблюдается отек и воспаление в центре  подошвенной пяточной области. • Перелом пятки, в анамнезе тяжелая травма, явный отек, гематома, деформация  всей пяточной области • Нейропатия от сжатия (ущемления, компрессии),  вызывает отраженную боль в пятке. Волокна корешка нерва S1 травмируются соседними позвонками. • Серонегативное воспаление при заболеваниях суставов: синдром Рейтера, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит; для этих синдромов характерна сильная пяточная боль, формирование больших болезненных шпор. • Серопозитивные ревматоидные болезни:  в 1м из 50 случаев РА отмечается плантарная энтезопатия и пяточная боль. 2. Другие причины плантарной пяточной боли. Подпяточный бурсит. Так же известен как «пятка полицейского», описан как причина плантарной пяточной боли.  Это врожденная или приобретенная бурса в поверхностных плантарных пяточных тканях, симптомы воспаления схожи. Нейропатия при сдавлении. Сдавление медиального пяточного нерва или первой ветви латерального плантарного нерва могут вызвать упорную боль в пятке. Боль локализуется медиально, острая, как электрическая, может иррадиировать вверх по нижней конечности. Чрезмерная пронация стопы вызывает повторяющуюся микротравму, хронический фиброз нерва и парестезии. В острых случаях требуется  хирургическая декомпрессия и иссечение. Радикулопатия корешка S1. Проксимальная компрессия S1 может вызвать отраженную боль в месте распространения медиального плантарного нерва. Лечение подошвенной пяточной боли. Лечение состоит в устранении причин, снижении боли, разрешения механических и других патологий. Различные консервативные меры позволяют в 4х из 5 случаев достигнуть полного восстановления через 6-9 мес. Упорные боли в одном случае из 5 . Подиатрическая помощь: • Мягкий подпяточник, возможно силиконовый • Кольцо или подушка в виде пончика с удаленной серединой • Восьмиобразный бандаж-повязка на голеностопный сустав для супинации стопы. Увеличение угла инклинации пяточной кости снизит стресс от растяжения  вдоль плантарной фасции • Тарзальная (предплюсневая)  поддержка, размещается под кубовидной костью или дистальная пяточная поддержка под пяточной костью — оба элемента поднимают  пяточно-кубовидный сустав, увеличивая угол инклинации пяточной кости и минимизируя напряжение от растяжения фасции • Временный антипронаторный ортез с медиальным клином вдоль всей стельки для ограничения эверсии • Поддерживающий ортез по слепку для поддержки продольного свода, особенно при полой стопе Динамическая терапия включает: • Упражнения для растяжения ахилла, подушка под пятку • Функциональный жесткий или полужесткий ортез с глубокой пяточной чашкой для контроля нарушений в заднем отделе • Ночной ортез для дорсифлексии • НПВП • Покой (при ожирении) • Акупунктура • Ультразвук • Инъекции гидрокортизона (максимум 2 инъекции через 1 мес.) • Хирургия, плантарная фасциотомия , отделение плантарной фасции от точки начала с иссечением шпоры. Остались вопросы? Позвоните! Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5 Единый номер телефона +7 (812) 407-27-73 E-mail: [email protected] Заказать обратный звонок

www.orto-s.ru

Нейропатия Бакстера | Массаж.ру

Помощь при боли в стопе и пятке

Боль, локализующаяся на нижней поверхности стопы, серьёзно ухудшает качество жизни человека. В некоторых случаях боль преследует человека годами. Самая распространённая причина боли в стопе с подошвенной стороны – плантарный фасциит. Такой диагноз чаще всего ставят, наблюдая у пациента боль, локализующуюся на подошвенной стороне стопы (чаще всего в пяточной области) и усиливающую свою интенсивность при нагрузке на стопу.

В некоторых случаях боль при плантарном фасциите не реагирует на классическую терапию. Если стандартная терапия не эффективна, то, вероятно, основная проблема заключается не в плантарной (подошвенной) фасции. Одна из возможных причин возникновения боли в стопе с подошвенной стороны, симптомы которой могут мимикрировать под симптомы плантарного фасциита – компрессия нерва Бакстера под сводом стопы.

Нерв Бакстера – это ветвь латерального подошвенного нерва, расположенного на нижней поверхности стопы. Этот нерв назван по имени первого врача, описавшего компрессию этого нерва как особую причину боли в стопе. Комплекс симптомов, возникающих при компрессии данного нерва, называется нейропатия Бакстера.

РАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРУКТУРА

Большеберцовый нерв разделяется на две основные ветви – медиальный и латеральный подошвенные нервы, проходя по медиальной стороне лодыжки в тарзальном канале (Рис.1). Обе ветви затем огибают медиальную лодыжку и проходят по нижней поверхности стопы. Первая ветвь, меньшая по размеру, отходящая от латерального подошвенного нерва, и есть нерв Бакстера (Рис.2).

У большинства людей эта ветвь отходит от латерального подошвенного нерва на нижней стороне стопы. Однако в некоторых случаях, нерв Бакстера может отходить от латерального подошвенного нерва более проксимально – даже на уровне тарзального канала медиальной лодыжки.

Месторасположение этой ветви латерального подошвенного нерва клинически значимо, поскольку нестандартное расположение нерва Бакстера может увеличить компрессионное или растягивающее напряжение, оказываемое на него, что может привести к повреждению нерва.

Ещё один фактор, вследствие наличия которого подошвенные нервы и их ветви оказываются уязвимыми к повреждению и раздражению, это специфический прямой угол их прохождения от медиальной части стопы на подошвенную поверхность.

При нейропатии Бакстера возможны два потенциальных места защемления этого нерва. В первую очередь, нерв Бакстера может быть защемлён между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы, и квадратной мышцей подошвы (Рис.3).

Второе место потенциального защемления расположено по медиальному бугорку пяточной кости, где нерв может быть защемлен костью или остеофитами, костными шпорами, появляющимися на передней поверхности пяточной кости. (Рис.4)

Остеофиты на передней поверхности пяточной кости возникают вследствие воздействия растягивающего напряжения на место крепления мышцы, сгибающей большой палец или на плантарную фасцию. Шпоры являются одной из самых распространённых причин возникновения боли в стопе или пятке. Однако результаты недавних исследований показали, что несмотря на то, что шпоры возникают вследствие воздействия биомеханических сил на стопу, они не всегда являются основной причиной боли в стопе. Поскольку остеофиты появляются на передней поверхности пяточной кости, маловероятно, что прямо на эти места оказывается давление. Кроме того, костные шпоры появляются и в других местах и не вызывают болевых ощущений. Возможно, что, при наличии костных шпор, основной причиной боли в стопе всё же является компрессия нерва Бакстера. Шпора может располагаться на пути прохождения этого нерва, что и приводит к его сдавлению.

ДИАГНОСТИКА

20 процентов случаев возникновения боли в пятке объясняются нейропатией Бакстера. Описание этого заболевания практически не представлено в ортопедической литературе, поэтому процент случаев возникновения боли в пятке из-за нейропатии Бакстера может быть выше вследствие неправильной диагностики.

Нейропатию Бакстера зачастую принимают за плантарный фасциит, и традиционные методы лечения данного заболевания в этом случае будут неэффективными и могут даже привести к ухудшению состояния пациента. Терапевтические подходы к плантарному фасцииту весьма разнообразны, поэтому следует помнить, что компрессия нерва Бакстера также может иметь место при продолжительных жалобах на боль в стопе, особенно если боль не отвечает на традиционную терапию.

Нерв Бакстера является смешанным двигательным и чувствительным, поэтому его компрессия может вызывать как боль в стопе или лодыжке, так и мышечную атрофию, если компрессии подверглись двигательные волокна.

При компрессии двигательных волокон чаще всего страдает мышца, отводящая мизинец, хотя нерв Бакстера в некоторых случаях может также иннервировать короткий сгибатель пальцев и квадратную мышцу подошвы (Рис.5).

Довольно трудно диагностировать компрессию нерва Бакстера при физическом обследовании, однако несколько методов всё же существуют. Чаще всего при компрессии данного нерва возникает боль при пальпации свода на нижней поверхности стопы. В некоторых случаях боль при пальпации усиливается, если терапевт пальпирует латеральную часть подошвы, где располагается мышца, отводящая мизинец.

Также боль может усиливаться при пальпации медиального свода стопы, где может произойти компрессия нерва Бакстера. Мышца-сгибатель пальцев не всегда иннервируется нервом Бакстера, но в случае, если иннервация этой мышцы происходит именно этим путем, при компрессии данного нерва может наблюдаться слабость этой мышцы, различимая при тесте на силу четырёх пальцев стопы (кроме большого).

Чтобы провести этот тест, положите на пол небольшой, но плотный лист бумаги или картона. Попросите пациента попытаться прижать лист как можно сильнее к полу, и попытайтесь медленно вытащить лист из-под пальцев. (Рис.6) Если пациент не способен удержать лист или если вы обнаружили, что из-под пальцев одной стопы вытаскивать лист легче, чем из-под другой, это свидетельствует о слабости короткого сгибателя пальцев стопы. Это указывает на потенциальную компрессию нерва Бакстера.

Более точный метод диагностики компрессии данного нерва – магнито-резонансная томография. При повреждении двигательных волокон нерва Бакстера, иннервирующих мышцу, отводящую мизинец, происходит мышечная атрофия, что может привести к появлению жирового отёка. Жировая инфильтрация мышцы различима на МРТ. Поскольку при физическом обследовании диагностировать компрессию нерва Бакстера весьма трудно, компрессия этого нерва зачастую остаётся без внимания, если не проводится МРТ.

Очень часто нейропатия Бакстера может сопровождаться другими заболеваниями, вызывающими боль в стопе и поэтому её диагностика становится ещё труднее. Одно из исследований обнаружило прочную корреляцию между компрессией нерва Бакстера и тремя ключевыми факторами: пяточные шпоры, пожилой возраст и плантарный фасциит. Эти проблемы могут возникать также вследствие биомеханических проблем, таких как плоскостопие.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

Как и при компрессии любого другого нерва, следует помнить, что при терапии необходимо избегать применения техник, оказывающих на нерв излишнее давление. Поддерживайте контакт с клиентом во время сеанса, чтобы убедиться, что выраженность симптомов не повышается от ваших манипуляций.

Поскольку этот нерв может быть подвержен компрессии между мягкими тканями (между глубокой фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы и квадратной мышцей подошвы), массаж может помочь в снятии компрессионных сил, воздействующих на нерв. Терапия мягких тканей также может поспособствовать снижению патологической чувствительности нерва, уменьшая интенсивность растягивающего усилия, воздействующего на него. Во многих случаях нейропатия вызвана именно компрессионными или растягивающими силами, воздействующими на нерв. Эти силы могут быть относительно малы, но даже в таком случае негативные симптомы проявляются довольно быстро. Снятие напряжения с мягких тканей способствует снятию напряжения и с нерва, что приводит к постепенному ослаблению выраженности симптомов.

Знание анатомии критически необходимо для принятия решения, в какую сторону следует двигать стопу во время сеанса. Угол воздействия может меняться от клиента к клиенту. Опытным путем необходимо определить угол, работа под которым уменьшает болевые ощущения.

Работу следует начать, поместив стопу в положение инверсии. Свидетельством эффективности вашей терапии станет ослабление болевых ощущений. Экспериментируйте, чтобы понять, при каком положении стопы клиент чувствует себя лучше всего.

Второй способ снятия напряжения с нерва – произвести захват пятки и заднего отдела стопы и аккуратно потянуть в медиальном направлении (Рис.7). Спросите клиента, ослабляет ли это движение боль в стопе. Мышца, отводящая мизинец, может отвечать на пальпацию болью. Также боль может возникнуть в сводах стопы. Массируйте точки, в которых наблюдаются болевые ощущения, при выполнении движения, описанного выше. Поддерживайте контакт с клиентом, чтобы понять, в каком положении боль ослабевает. Как только вы обнаружили такое положение, удерживайте стопу в нём на протяжении двух минут, затем постепенно отпустите. После этого произведите несколько лёгких и аккуратных пассивных движений стопы, чтобы обеспечить свободу движений и снизить выраженность болевых ощущений, уменьшая болевой нейрональный отклик.

Чем чаще применяется эта техника при нейропатии Бакстера, тем лучше, поэтому клиента можно научить самостоятельно выполнять эти движения. Постоянство и последовательность – ключ к успешной терапии.

Ко мне очень часто приходят клиенты, жалующиеся на боль в стопе. Если традиционные подходы к данной проблеме оказываются неэффективными, следует рассматривать вероятность компрессии нерва Бакстера. Множество людей живут с болью в стопе долгое время, поскольку классические методы лечения им не помогают. Именно поэтому осведомлённость о данной проблеме и умение её разрешать чрезвычайно полезны для любого массажиста и мануального терапевта.

Уитни Лове

www.massage.ru

Справочник невролога: большеберцовый нерв (nervus tibialis)

Цель статьи: рассмотреть основные ветви «большеберцовой нервной системы», уровни их отхождения и функциональное значение (моторная и сенсорная иннервация).

Большеберцовый нерв (лат. — n. tibialis) начинается у вершины подколенной ямки (следуя почти отвесно к ее дистальному, то есть, к нижнему, углу) и является продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus). В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к трехглавой мышце глени (которую образуют в свою очередь икроножная и камбаловидная мышца), к длинному сгибателю пальцев, к подошвенной мышце и к подколенной мышце (в свою очередь ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости). Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах. Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе. Подколенная мышца участвует в сгибании в коленном суставе и ротации голени внутрь. Подошвенная мышца вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерв отходит (чувствительный) медиальный кожный нерв голени — n. cutaneus surae medialis (который в последующем при объединении на уровне нижней трети голени с ветвью малоберцового нерва — с латеральным кожным нервом икры — n. cutaneus surae lateralis – формирует икроножный нерв – n. suralis). Медиальный кожный нерв голени иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени от уровня подколенной ямки до пяточной области. Сразу же под подколенной ямкой от большеберцового нерва отходит довольно длинный межкостный нерв голени (n. interosseus cruris), от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки отходят ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после его выхода из межкостной перепонки отходят чувствительные ветви к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, а также мышечные ветви (rr. musculares) к задней большеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев. Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супиниует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе. Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает ногтевые фаланги II-IV пальцев стопы, сгибает стопу, поворачивая ее кнаружи, а длинный сгибатель большого пальца, соответственно, сгибает I палец стопы и участвует в сгибании (супинации) и приведении стопы, а также укрепляет продольный свод стопы. Далее, то есть после отхождения n. interosseus cruris до уровня голеностопной области, большеберцовый нерв проходит в глубоких слоях задней области голени (region cruralis posteror). Дойдя до ахиллова сухожилия и затем, проходя между ним (ахилловым сухожилием) и медиальной лодыжкой (на середине расстояния между ними) он отдает медиальные пяточные ветви (rami calcanei mediales), которые направляются к голеностопному суставу и коже пяточной области и медиального края подошвы. Затем большеберцовый нерв проходит позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном канале (синонимы: медиальный лодыжковый канал, тарзальный канал) в нижней части которого большеберцовый нерв делится на две конечные ветви – внутренний (медиальный) подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и наружный (латеральный) подошвенный нерв (n. plantaris lateralis).

Медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I-III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев (сгибают средние фаланги II-V пальцев), короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I-II червеобразные мышцы. Следует отметить, что три общие чувствительные ветви (nn. digitales communes – «1,2,3»), идущие к I, II, III, 1/2IV пальцам стопы, отходят от медиального подошвенного нерва на уровне середины стопы, а затем, дойдя до пальцев, каждый и них (то есть каждый из nn. digitales communes) в свою очередь делятся еще на ряд собственных пальцевых ветвей (nn. digitales propriae), которые собственно и осуществляют чувствительную иннервацию перечисленных выше пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв иннервирует кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, а также разделяясь на три ветви (одна из которых nn. digitales communes — «4», вторая – сенсорная – идет к коже наружной части V пальца стопы, а третья – моторная ветвь) иннервирует подошвенную поверхность всех фаланг IV, V пальцев стопы, тыльную поверхность концевой фаланги V пальца и тыльную поверхность наружной половины концевой фаланги IV пальца стопы. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы III-IV межкостных промежутков, мышцу, приводящую большой палец стопы, наружную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, II-IV червеобразные мышцы, а также мышцу, отводящую мизинец стопы и отчасти короткий сгибатель мизинца стопы. Обратите внимание: функция червеобразных мышц: сгибание проксимальной и разгибание средней и дистальной фаланг II-V пальцев с отведением их в сторону большого пальца. Квадратная мышца подошвы участвует в сгибании пальцев стопы, одновременно придавая тяге длинного сгибателя пальцев прямое направление. Кроме перечисленных ветвей (нервов) латеральный подошвенный нерв посылает нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг. Обратите внимание: существует традиция подразделять ветви латерального подошвенного нерва  на поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь – сенсорная ветвь, которая в свою очередь (также, как и большеберцовый нерв) делится на медиальную и латеральную ветви; медиальная ветвь включает nn. digitales communes — «4», который идет в четвертом межкостном промежутке (потенциальное место формирования невралгии Мортона), в свою очередь латеральная ветвь является собственным подошвенным нервом V пальца. Глубокая ветвь – двигательная (моторная) ветвь; иннервирует перечисленные выше мышцы.

laesus-de-liro.livejournal.com

Белорусский государственный медицинский университет

1.

Большеберцовый нерв

, n. tibialis (L4 — S3). Конечная ветвь седалищного нерва. Проходит через подколенную ямку, затем под сухожильной дугой m.solius и, огибая вместе с a.tibialis posterior медиальную лодыжку, попадает на подошвенную поверхность стопы. Рис. А. 2.

Мышечные ветви

, rami musculares. Иннервируют икроножную, подошвенную и камбаловидную мышцы, а также мышцы глубокого слоя задней группы голени. Рис. А. 3.

Межкостный нерв голени

, n. interosseus cruris. Сопровождает a.tibialis ant. и содержит волокна для иннервации костей голени, а также дистального межберцового сустава. Рис. А. 4.

Медиальный кожный нерв икры

, n. cutaneus surae medialis. Отходит от n.tibialis в подколенной ямке. В расщеплении фасции голени между двумя головками икроножной мышцы выходит под кожу и латерально от v.saphena parva спускается до места соединения с ramus communicans fibularis. Рис. А, Рис. Б. 5.

Икроножный нерв

, n. suralis. Продолжение медиального кожного нерва икры после его соединения с малоберцовой соединительной ветвью. Рис. Б. 6.

Латеральный тыльный кожный нерв

, n. cutaneus dorsalis lateralis. Проходит с латеральной стороны тыла стопы и анастомозирует с промежуточным тыльным кожным нервом. Рис. Б. 7.

Латеральные пяточные ветви

, rami calcanei laterales. Иннервируют кожу пяточной области. Рис. Б. 8.

Медиальные пяточные ветви

, rami calcanei mediales. Отходят от большеберцового нерва и разветвляются в коже пятки. Рис. Б. 9.

Медиальный подошвенный нерв

, n. plantaris medialis. Крупная конечная ветвь n.tibialis, которая, проходит на стопу под удерживателем сгибателей и мышцей, отводящей большой палец. Иннервирует mm. adductor hallucis, flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis и первую червеобразную мышцу, а также отдает кожные ветви. Рис. А. 10.

Общие подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares communes. Проходят в 1- 4-м межплюсневых промежутках и делятся на собственные подошвенные пальцевые нервы. Рис. А. 11.

Собственные подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares proprii. Кожные нервы, которые направляются вдоль подошвенной поверхности обращенных друг к другу сторон 1- 3-го и медиальной стороны 4-го пальцев. Иннервируют также кожу тыльной поверхности дистальных фаланг соответствующих пальцев. Рис. А. 12.

Латеральный подошвенный нерв

, n. plantaris lateralis. Одна из конечных ветвей n.tibialis, которая проходит под коротким сгибателем пальцев и вместе с латеральной подошвенной артерией доходит до основания 5-ой плюсневой кости, где разветвляется на две ветви. Перед разделением иннервирует mm.abductor digiti minimi et quadratus plantae. Рис. А. 13.

Поверхностная ветвь

, ramus superficialis. Преимущественно чувствительная ветвь. Рис. А. 14.

Общие подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares communes. Один из этих нервов проходит между 4-, 5-ой плюсневыми костями, другой — отдает ветви к короткому сгибателю мизинца, межкостным мышцам 4- го межплюсневого промежутка и к коже латеральной стороны мизинца. Рис. А. 15.

Собственные подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares proprii. Проходят вдоль двух сторон 5-го и латеральной стороны 4-го пальцев. Рис. А. 16.

Глубокая ветвь

, ramus profundus. Мышечная ветвь, которая сопровождает одноименную артерию. Иннервирует mm.adductor hallucis, flexor hallucis brevis, 2- 4-ю червеобразные и межкостные мышцы. Рис. А. 17.

Половой нерв

, n. pudendus (S2 — S4). Через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей попадает в седалищно-анальную ямку. Рис. В. 18.

Нижние прямокишечные нервы

, nn. rectales (anales) inferiores (S3 — S4). Иннервируют m. sphincter ani externus и кожу вокруг заднего прохода. Рис. В.

19.

Промежностные нервы

, nn. perineales. Ветви полового нерва к промежности.

20.

Задние мошоночные/губные нервы

, nn. scrotales/labiales posteriores. Подходят сзади к коже мошонки/большой половой губе. Рис. В.

21.

Мышечные ветви

, rami musculares. Иннервируют мышцы промежности.

22.

Дорсальный нерв полового члена

, n. dorsalis penis. Проходит вдоль спинки полового члена и отдает ветви к пещеристым телам и покрывающей их коже. Рис. В. 23.

Дорсальный нерв клитора

, n. dorsalis clitoridis. Соответствует n. dorsalis penis. Рис. В. 24.

Копчиковый нерв

, n. coccygeus. Последний спинномозговой нерв, который проходит между копчиком и крестцом и анастомозирует с 4-, 5-м крестцовыми нервами. Рис. В. 25.

Копчиковое сплетение

, plexus coccygeus. Формируется передними ветвями 4-, 5-го крестцовых и копчикового нервов. Иннервирует кожу в области копчика. Рис. В. 26.

Заднепроходно-копчиковые нервы

, nn. anococcygei. Несколько небольших нервов из копчикового сплетения, которые прободают заднепроходно-копчиковую связку и иннервируют кожу над ней. Рис. В.

www.bsmu.by

причины, симптомы, диагностика, лечение нерва стопы

---

Невралгия Мортона (периневральный плантарный фиброз) — заболевание, распространенное во всем цивилизованном мире. Оно сопровождается болевыми ощущениями, вызванными неестественным уплотнением нерва стопы.

Большая часть больных — представительницы слабого пола. Это связано с постоянным хождением на длинных каблуках. Гораздо реже с соответствующими симптомами в поликлинику обращаются мужчины.

Очаг заболевания располагается между четвертым и третьим пальцами стопы. Несмотря на такую локализацию, нерв поражается частично, с одной стороны. Двустороннее воспаление проявляется крайне редко.

Провоцирующие факторы

Невринома Мортона развивается под воздействием определенных внешних и внутренних факторов. Среди наиболее распространенных причин следует выделить следующие:

1. Избыточный вес. Эта причина является самой распространенной, так как на нижние конечности постоянно оказывается избыточное давление и происходит регулярное пережатие нервов, что и приводит к развитию невралгии Мортона.
2. Травмы и ушибы различного характера.
3. Также негативно отражаются инфекционные заболевания, приобретшие хронический характер.
4. Плоскостопие. Многие ошибочно полагают, что данная патология не влечет серьезных последствий, но она является начальным этапом многих серьезных болезней. Болезнь Мортона относится к ним.
5. Регулярное ношение обуви с длинными каблуками. Это в свою очередь влечет деформацию костей. Воспаление нервов — это одно из последствий.
6. Тесная обувь. При её постоянном ношении происходит сдавливание волокон нервов. Это может сопровождаться постоянными болями и невралгией.
7. Опухоль ступней.
8. Перегрузки ног. При длительном нахождении в стоячем положении стопы испытывают неестественные перегрузки, которые влекурт множество различных заболеваний.

Высокие каблуки и неудобная обувь — прямой путь к невралгии подошвенного нерва

Характерные проявления

Первые стадии развития заболевания редко сопровождаются существенными изменениями в состоянии здоровья. Неприятные ощущения становятся заметны спустя несколько недель. После появления болезни неприятные ощущения проявляются при сдавливании межпальцевой области.

Для невриномы Мортона характерны следующие симптомы:

• острые боли и зуд между четвертым и третьим пальцами;
• слабое покалывание в пальцах ног;
• непреодолимый дискомфорт при хождении и беге;
• ослабление чувствительности в области четвертого и третьего пальца;
• онемение и отек всей стопы;
• резкие боли, переходящие в пальцы или стопы.

Описанные признаки могут утихать со временем и проявляться лишь через несколько лет. Болезнь может находиться в спящем режиме, но это не означает, что она исчезла полностью.

Резкие боли проявляются лишь при использовании длинных каблуков. Если надевать обувь на плоской подошве, то боли моментально утихнут.

Чем дольше откладывается лечение, тем интенсивнее симптоматика. Если лечение затягивается слишком сильно, то боли будут сохраняться, независимо от используемой обуви.

Постановка диагноза

Диагностические процедуры назначаются врачом в том случае, если пациент обращается с соответствующими жалобами.

Доктор проводит осмотр больного и опрос. В процессе сбора анамнеза выясняется, какого типа обувь предпочитает носить пациентка или пациент, с какой частотой на ноги дается нагрузка, были ли воспаления конечностей ранее, уточняется информация о всевозможных травмах и ушибах.

Проанализировав результаты опросов лечащий врач назначает необходимые процедуры.

Чтобы удостовериться в правоте установленного диагноза медицинский работник производит осмотр стоп. Он подразумевает детальный осмотр мест, в которых болевые ощущения достигают критической отметки.

Если врач не удостоверился в наличии невралгии, то он назначает магнитно-резонансную томографию или рентген.

Для обнаружения очага заболевания применяют анестезию. Она замораживает стопу, но при этом сохраняется тактильное восприятие на пораженных участках.

Основная проблема заключается в сложности диагностики невриномы Мортона, так как основная симптоматика схожа с прочими заболеваниями стоп.

Комплекс лечебных процедур

Существуют два различных подхода к лечению плантарного фиброза. Выбор метода зависит от запущенности и сложности конкретного случая.

Консервативное лечение

Основная суть — отказ от хирургического вмешательства.

В первую очередь предусматривается значительное снижение нагрузки на стопы и облегчение их работы. Данный подход целесообразен на начальных этапах развития заболевание. Если помощь компетентного специалиста не была получена вовремя, то хирургическая операция становится единственным и обязательным путем решения проблемы.

Если же проведение операции невозможно или нежелательно по ряду причин, то рекомендуется прибегнуть к консервативным методам, которые включают следующий комплекс процедур:

• использование комфортной обуви с подошвой без каблуков;
• ношение специализированных ортопедических стелек;
• применение приспособлений, разделяющих пальцы, что позволит исключить возможность деформации пальцев и стопы в целом;
• исключение нагрузок на стопы, так необходимо свести к минимуму время, проводимое в стоячем положении;
• рекомендуется использовать ортопедическую обувь, корректирующую поверхность стопы в соответствии с индивидуальными особенностями;
• регулярный массаж стоп.

Если использовать данный комплекс, то болевой синдром исчезнет через несколько месяцев. Нередко консервативные методы не оказывают должного влияния и боли становятся более интенсивными. В таком случае целесообразно применять обезболивающие средства.

Для подавления боли применяют следующие препараты:

• Коделак;
• Терпинкод;
• Нимесулид;
• Солпадеин;
• Диклофенак.

Среди преимуществ консервативного подхода к лечению невриномы Мортона стоит выделить:

• отсутствие периода восстановления;
• исключены болезненные ощущения, которые характерны в послеоперационный период;
• лечение проводится без нарушения привычного графика, не требуется изменять сложившийся ритм жизни, так как нет необходимости регулярно посещать лечащего врача.

Среди недостатков стоит отметить следующие:

• длительность лечения;
• данный способ требует больших финансовых вложений в сравнении с хирургическим;
• возможны побочные эффекты от применения различных лекарственных препаратов, нарушается работа органов пищеварительного тракта и сердечнососудистой системы;
• самый важный минус — нет гарантии, что терапия будет успешной.

Хирургический подход

Операция проводится в том случае, если консервативные меры не принесли желаемого результата.

Применяются три методики вмешательства:

• обычное удаление;
• перелом кости, проводимый искусственно;
• удаление воспаленной зоны нерва и части мышц.

Среди достоинств оперативного разрешения следует отметить:

Место разрезов после проведенной операции

• низкие денежные затраты;
• эффективность;

Недостатки:

• длительное восстановление;
• в первое время будут неприятные ощущения во время ходьбы.

Если лечение не будет начато своевременно, то болевые ощущения могут усилиться, а воспаление распространиться еще сильнее. На последних стадиях операция является обязательным аспектом лечения.

Превентивные мероприятия

Рекомендуемые профилактические меры:

• ношение комфортной обуви;
• профилактика плоскостопия;
• использование расслабляющих ванн для ступней;
• регулярный массаж ног;
• контроль веса тела.

От таких каблуков стоит отказаться

Соблюдение данных советов позволит избежать болезненного лечения и длительного периода восстановления.

neurodoc.ru