Разное

Идиопатическая подагра что это – Идиопатическая подагра: причины, симптомы и лечение

10.04.2017

Содержание

Лечение идиопатической подагры в Теплице, Чехия

Ревматическая патология, вызванная нарушением обмена мочевой кислоты. Идиопатическая подагра проявляется поражением почек и острым артритом, постепенно перетекающим в хроническую форму. На начальных стадиях заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому диагностируется обычно при развитии острого подагрического артрита. Пациенты жалуются на приступы боли в суставах, чаще всего по утрам или ночью, пораженный сустав опухает, на коже появляется покраснение. Боль нарастает постепенно, атаки длятся 2-3 дня (в редких случаях до 10 дней), после чего приступы заканчиваются и функции сустава нормализуются. Без лечения заболевание принимает хроническую форму, рецидивирует, поражая уже не один сустав, а несколько. Суставы деформируются, визуально увеличиваются, ограничивается их подвижность, образуются тофусы. Идиопатическую подагру нельзя полностью излечить, но диета, регулярные занятия гимнастикой, физиотерапия и прохождение медикаментозного лечения позволяют свести периодичность и интенсивность подагрических приступов к минимуму.


Лучшие санатории в Теплице по качеству лечения

Посмотреть видео

Санаторий Cisarske Lazne 4*

От 77 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,1/10   Посмотреть видео

Санаторий Beethoven 3*

От 77 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,0/10   Посмотреть видео

Военный санаторий Judita
3*

От 72 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

5,8/10   Показать все санатории на курорте Теплице

Служба поддержки

Вы не уверены, по каким критериям выбрать курорт или санаторий?

Не знаете как забронировать?

Позвоните нам и сотрудники службы поддержки помогут вам.

Часто задаваемые вопросы

Консультация врача

Бесплатная помощь

врача-курортолога

Если при самостоятельном подборе курорта, санатория оптимально подходящего для лечения ваших заболений у вас возникли сложности — воспользуйтесь бесплатной консультацией врача-курортолога Елены Хорошевой.

Отправьте свой вопрос здесь

www.sanatoriums.com

Идиопатическая подагра: разновидности, лечение

Ревматическая идиопатическая подагра развивается вследствие обменных нарушений. Проблемой в основном страдает мужская половина, женщины подвержены заболеванию в зрелом возрасте, когда наступает климактерическая фаза. Симптомы болезни ярко выражены, и если вовремя не обратиться к врачу, несвоевременно вылеченный недуг может спровоцировать отказ почек или поспособствует формированию хронического артрита.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенные» суставы можно вылечить дома, без операций и больниц. Просто прочитайте что говорит Валентин Дикуль читать рекомендацию…

Этиология и патогенез. Группы риска

Пурины — соединения органического характера, содержащиеся во многих продуктах, особенно в алкогольных напитках и жирной еде. Такие соединения способствуют накоплению солей мочевой кислоты в суставах или возле них, из-за чего и возникает заболевание. Здоровые почки человека сами расщепляют и выводят бесцветные кристаллы, а у больного, который страдает заболеванием этого органа, такая функция нарушается. Остатки в организме кислотной мочи формируются в один кристаллик и размещаются на суставах человека. Но идиопатическая подагра в основном передается по наследству.

Особенно подвержен опасности заболевания мужской пол после 40-ка лет. Намного реже женщины в период прекращения менструации (климакса).

Причины возникновения недуга:

ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от болей в суставах… УЗНАТЬ >>

Вернуться к оглавлению

Разновидности

Различают 2 вида заболевания:

  • Первичная подагра. Возникает вследствие генетических патологий.
  • Вторичная. Основная причина возникновения — эндокринные и обменные дисфункции, а также сердечная недостаточность, почечные заболевания.
Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Рассматриваемая подагра идиопатического типа развивается в несколько этапов:

  1. На первой стадии заболевание характеризуется лишь увеличением мочевой кислотности в крови, и обнаружить это позволяет лишь сдача анализов. В такой период нет никаких явных признаков и болевых ощущений, поэтому в этой фазе редко распознают, что человек болен.
  2. Появление приступов свойственных вторичной подагре. Изначально боль терпима, но через короткий промежуток времени она становится невыносима. В основном затрагивает суставы возле большого пальца ноги, но со временем может охватывать всю конечность. Местонахождения соединившихся кристаллов начинает опухать и затем краснеть. А также характерным признаком заболевания считается повышение температуры тела. Длиться припадок 2—3 дня, в тяжелой форме до 10 дней. Обычно начинается утром или ночью. Такая «вспышка» может повториться в течение года.
  3. Заболевание обостряется и переходит в хроническое. В такой ситуации приступы начинаются все чаще и затрагивает больше суставов, но переносить болевой синдром становиться намного легче. Места, которые затронула болезнь изменяют внешний вид и увеличиваются в размерах. На третьем этапе возможно развитие так называемых тофусов (узелков). Они возникают на фоне излишков солей мочевой кислоты, а около них образуется соединительная ткань. На теле они появляются в виде бугорков желто-белого цвета.
Вернуться к оглавлению

Диагностирование идиопатической подагры

Диагностика заболевания включает: анализ крови и мочи, а также ренген суставов.

Консультация врача и осмотр — первое, что нужно, чтобы убедиться в подозрениях и исключить другие заболевания, симптомы которых похожи на первичную подагру. При обследовании учитывают и наследственность. Для точного диагноза потребуется такие составляющие:

  • все виды анализа мочи и крови;
  • обследование функциональности почек;
  • проверка жидкости в суставах.

Если врач неуверен в точности заключения, проводится рентген скелета, для выявления узелков и деформации суставов.

Вернуться к оглавлению

Лечение и профилактические рекомендации

Избавление от идиопатического заболевания зависит от степени его развития. Например, на ранней стадии не рекомендуют есть продукты, с высоким содержанием пуринов и не употреблять алкоголь. А также назначают препараты для улучшения работоспособности почек во избежание дальнейших осложнений. При возникновении артрита выписывают специальные медикаменты для снятия приступов. Один из таких — колхицин. Или же пациенту придется проходить курсы терапии: электросонфорез, ультрафиолетовое облучение сустава и т. п. Помимо этого, прописывают лекарства, который направлены на снижение уровня солей мочевой кислоты.

Для сохранения здоровья нужно выполнять следующие правила:

  • Больному следует придерживаться строгой диеты, то есть правильно питаться. Съедать много фруктов, ягод и овощей.
  • Обязательно обильное питье жидкостей: вода, компот, сок, молоко.
  • Важно проявлять активность.
  • Не забывать про плановый осмотр в медицинском центре.
  • Посещать оздоровительные санатории или лагеря.
  • Не допускать перегрузок организма, стрессов и депрессий.

В домашних условиях нужно заниматься гимнастикой, инструкцию которой можно найти в средствах массовой информации или спросить у специалиста в области медицины. Особенно необходимо сосредоточиться на упражнениях для пальцев ног и рук, потому что болезнь образуется чаще на этих суставах. При заболевании подагрой идиопатического типа занимаются специальными тренировками. Разрешено использовать народные средства: ванночки с добавками, компрессы и травяные отвары. Но сначала нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

 

Вам все еще кажется, что вылечить суставы невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах — очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать статью о современных методах лечения суставов…

Читать статью >>

etosustav.ru

Идиопатическая подагра: классификация (виды), диагноз

Спровоцированная нарушением обмена мочевой кислоты ревматическая патология называется «идиопатическая подагра». Для заболевания характерен острый артрит, способный плавно перейти в хроническую форму. Кроме того, подагра сопровождается поражением почек.

Болезнь чаще встречается у мужчин после 40 лет. Женщины подагрой страдают реже, но тоже болеют, в основном в период менопаузы. У детей подагра бывает очень редко и носит наследственный характер.

Содержание статьи:

Как развивается болезнь

Идиопатическая подагра развивается в результате высокой концентрации кристаллов элементов мочевой кислоты. Скопления происходят в суставах и в околосуставной клетчатке. Ведущая роль в этом процессе отводится пуринам – органическим соединениям, которые можно найти в составе почти всех продуктов.

После того, как пурины распадаются, в организме появляется мочевая кислота. Огромное количество пуринов в организм поступает вместе с алкоголем и жирной пищей. Если человек здоров, мочевая кислота без задержки выводится почками.

Но когда функции почек нарушены, а больной продолжает употреблять пищу богатую пуринами, мочевая кислота вырабатывается в избытке (гиперурикемия) и плохо выводится из организма. Излишки жидкости постепенно превращаются в кристаллы и откладываются на суставах. Так развивается артрит у взрослых и детей.

Классификация и виды подагры

В зависимости от причины происхождения заболевание подразделяется на виды. Подагра бывает первичной и вторичной. Первичная – это идиопатическая подагра, которая возникает под влиянием патологических генов.

Другими словами болезнь носит наследственный характер, как например, дисплазия коленных суставов, и классификация это учитывает

Вторичная подагра развивается как следствие гиперурикемии. В свою очередь, гиперурикемия появляется в результате:

  1. Эндокринных и обменных нарушений.
  2. Заболеваний почек.
  3. Сердечной недостаточности.
  4. Гемобластозов.
  5. Приема некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, кортикостероиды, диуретики, салицилаты).

Основные причины и факторы риска подагры

Предрасположенность к болезни передается по наследству, то есть на ее развитие влияет генетический фактор. Но он не единственный, существуют и другие причины в результате которых человек заболевает подагрой:

  • атеросклероз сосудов;
  • заболевания почек;
  • зрелый возраст;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия;
  • гиперлипидемия;
  • малоподвижный образ жизни;
  • рацион с высоким содержанием пуринов;
  • прием лекарственных препаратов, способствующих повышению уровня мочевой кислоты в кровяном русле.

Как распознать подагру

Развитие заболевания протекает в несколько этапов, каждый из них имеет свою клиническую картину. Первый этап (преморбидный период) характеризуется повышением концентрации мочевой кислоты в крови.

Болезнь на этой стадии развивается без выраженных клинических признаков. Поэтому формулировка диагноза наступает лишь после профилактического исследования мочи. Но у подавляющего числа пациентов заболевание диагностируют уже в стадии острого подагрического артрита.

Острый подагрический артрит (вторичная подагра) является следующей стадией болезни. На этом этапе у пациента начинают появляться приступы, характерные для подагры.

Обычно они возникают неожиданно и начинаются в утренние и ночные часы.

Артрическая подагра на начальном этапе развития затрагивает лишь один сустав. Зачастую первые подагрические приступы появляются в плюснефаланговом суставе большого пальца ноги. Тем не менее, существуют ситуации, при которых сначала страдают другие суставы (локтевой, коленный, голеностопный).

В начале приступа боль умеренная, но постепенно она усиливается, после чего пораженная область опухает и краснеет. У больного повышается температура тела. Уже через пару часов боль становится невыносимой и охватывает всю нижнюю конечность. Сустав становится неподвижным.

Длительность подагрических приступов обычно составляет 2-3 дня. Но в некоторых случаях они могут затянуться до 10 дней. Когда приступ проходит, боль постепенно отступает, а функция пораженного сустава полностью возвращается.

Со временем подагра переходит на другие суставы, промежутки между приступами сокращаются, а длительность болевых ощущений, наоборот, увеличивается. Если больной после постановки диагноза не начнет своевременно получать адекватное лечение, заболевание перейдет в рецидивирующую форму.

Следующий приступ подагры можно ожидать в течение года.

Острый рецидивирующий артрит с течением времени переходит в хроническую форму подагры. Приступы становятся чаще, все новые и новые суставы вовлекаются в болезнь, хотя болевые ощущения со временем притупляются. Пораженные суставы деформируются, приобретают неправильную форму, а их размеры увеличиваются. Естественная подвижность суставов исчезает.

Если заболевание тянется уже очень долго, у пациента развивается тофусная хроническая подагра. Для этой болезни характерно образование узелков-тофусов. Эти узелки состоят из отложений солей мочевой кислоты. Вокруг тофусов располагается соединительная ткань.

Узелки-тофусы напоминают бело-желтые шишки хрящевидной структуры и образуются чаще всего на пальцах стоп и кистей, носовых хрящах, локтях и ушных раковинах. Хроническая тофусная подагра протекает более мягко, чем предыдущие этапы болезни.

Постановка диагноза

Формулировка диагноза становится возможной только после того, как врач осмотрит пациента; изучит его анамнез; исключит другие заболевания, сходные по клинической картине. К этим болезням относятся:

  • кальциевая (известковая) подагра;
  • ревматоидная форма артрита;
  • системная красная волчанка;
  • онкологические заболевания.

Для того чтобы убедиться в правильности диагноза врач назначает лабораторную диагностику, которая заключается в целом ряде биохимических исследований:

  1. анализ крови на уровень мочевой кислоты;
  2. анализ мочи на определение концентрации мочевой кислоты;
  3. проба суставной жидкости;
  4. изучение скорости фильтрации клубочков. Данный показатель характеризует функциональную способность почек.

Если результаты анализов не позволяют с точностью установить диагноз, больному могут назначить рентген скелета. На основании снимка можно выявить тофусы и ассиметричные изменения суставов. Назначается рентген и в тех случаях, когда врач имеет все основания подозревать присутствие у пациента особой формы артрита, которая называется «кальциевая подагра».

Это заболевание характеризуется тем, что при нем откладывается фосфат кальция, а не соли мочевой кислоты. Но кальциевая подагра имеет всевозможные проявления, которые можно принять за истинную подагру. Кальциевая форма болезни диагностируется при наличии хрящевидных образований в суставах. Такие наросты легко обнаружить на рентгенограмме.

Для правильной постановки диагноза может быть использовано специальное исследование суставной жидкости. Оно проводится при помощи поляризационного микроскопа.

Благодаря этому исследованию существует возможность идентифицировать кристаллы фосфата кальция. Их присутствие указывает на то, что у больного имеется кальциевая форма подагры.

Как лечить подагру

Избавиться от недуга полностью невозможно, но болезнь можно с успехом контролировать. Лечение лекарственными препаратами, специальная диета, физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика предоставляют возможность до минимума сократить силу и частоту приступов подагры.

Эффективность терапии зависит от стадии болезни. На первоначальном этапе, когда еще не развит подагрический артрит, но высокий уровень мочевой кислоты уже диагностирован основным методом лечения является применение специфической диеты. В рационе больного должны преобладать кисломолочная пища и овощи. А эти продукты из меню следует исключить:

  • жирные виды рыбы и мяса;
  • копчености;
  • консервы;
  • алкоголь;
  • кофе, крепкий чай.

На ранней стадии лечение заболевания позволяет предупредить развитие хронической и рецидивирующей форм подагры. Кроме специальной диеты и отказа от вредных привычек пациент должен принимать медикаментозную терапию, которая направлена на улучшение работы почек.

Благодаря этому можно нормализовать концентрацию мочевой кислоты и предотвратить ее кристаллизацию

Когда подагра пересекла стадию артрита, больному назначают лечение препаратами. Чтобы купировать подагрические приступы применяются стероидные противовоспалительные препараты и колхицин — лекарственное средство растительного происхождения.

Колхицин уменьшает выраженность болевого синдрома и длительность приступов подагры.

В стадии обострения болезни пациенту назначают физиотерапевтические процедуры, которые помогают купировать приступ:

  • УВЧ-терапия;
  • УФ-облучение сустава;
  • электросонфорез;
  • калий-литиевый электрофорез;
  • аппликации Димексида.

Меры профилактики

Чтобы предотвратить рецидив подагрической атаки больному назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию концентрации мочевой кислоты. Для этого применяют урикодепрессантные и урикозурические препараты.

Урикозурические лекарственные средства воздействуют на почки и улучшают их выводящую способность. Если у пациента имеются проблемы с почками или признаки нефропатии, данная группа препаратов ему противопоказана. Урикодепрессанты нужны для угнетения синтеза мочевой кислоты.

Когда между приступами наступает затишье, применяется физиотерапевтическое лечение, основным направлением которого является снижение продолжительности и частоты подагрических атак:

  • фонофорез с гидрокортизоном;
  • ультразвуковое облучение суставов;
  • бальнеотерапия (сероводородные, йодобромные и радоновые ванны).
  • теплолечение (индуктотермия, парафиновые и грязевые аппликации, озокеритотерапия).

Плазмофорезогемосорбция – инновационный метод лечения подагры. Данная процедура позволяет очистить от мочевой кислоты кровь. Для этого применяются современные медицинские приборы. Если ситуация запущена и вышла из под контроля, врач может назначить больному удаление отложений мочевой кислоты хирургическим методом.

К дополнительным способам лечения идиопатической подагры относится строгая диета и режим обильного питья с употреблением щелочного раствора. Помимо этого лечение подагры предусматривает физкультуру, которая необходима для восстановления двигательной активности пораженных суставов.

Если пациент страдает избыточным весом, требуется коррекция массы тела и лечение сопутствующих ожирению заболеваний (атеросклероз сосудов, сахарный диабет).

sustav.info

что это такое, признаки, симптомы, лечение подагры в Санкт-Петербурге

Что такое подагра

Это заболевание возникает на фоне гиперурикемии – патологического повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Кристаллы уратов накапливаются в суставах и других органах. Они оказывают раздражающее действие на окружающие ткани и провоцируют развитие хронического воспаления, в результате которого возникает их разрастание и появление подагрических шишек. Тофусы обычно появляются на пальцах рук, стопах, коленях, реже – на локтях и предплечьях. Также характерные узелки нередко появляются в других местах – на кромке наружного уха, а иногда и в тканях позвоночника, сердца, легких и других внутренних органов. Сами тофусы являются безболезненными. Однако при остром течении подагры пациенты ощущают боль вследствие воспаления окружающих тканей, например сухожилий или околосуставных сумок.

Причины возникновения болезни

Ключевым фактором развития подагры являются патологические состояния, которые приводят к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Примерно 10 % случаев заболевания обусловлены наследственной предрасположенностью к нарушению естественного обмена пуринов, которые являются источником синтеза уратов. Такая подагра называется идиопатической. Остальные 90 % случаев возникновения заболевания связаны с нарушением выведения мочевой кислоты вследствие различных причин. Это может быть избыточная выработка вещества, от которой организм не успевает избавляться. Также накопление большого количества мочевой кислоты может быть связано с нарушением работы почек.

В группу риска по данному заболеванию входят люди с гипертонией, различными болезнями почек, гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом и патологиями минерального обмена. При этом повышенная концентрация мочевой кислоты в организме – не единственное, от чего возникает подагра. Появлению этой болезни обычно предшествует сочетание гиперурикемии и факторов, провоцирующих воспалительный процесс, например:

  • злоупотребление спиртными напитками, особенно пивом;
  • употребление в пищу большого количества красного мяса и рыбы;
  • перегрузки и травмы суставов при интенсивной ходьбе или ударах;
  • продолжительный прием мочегонных и некоторых других лекарственных препаратов;
  • малоподвижный образ жизни, большой возраст (55 и старше) и прочие.

Классификация заболевания

Подагра делится на различные подвиды с учетом причины возникновения и характера течения. Она может быть первичной, то есть обусловленной генетическими факторами, или вторичной, возникающей вследствие определенных заболеваний или внешних причин, которые спровоцировали нарушение вывода мочевой кислоты.

В 80 % случаев подагра имеет классические проявления. При этом на практике нередко встречаются и атипичные формы заболевания: псевдофлегмонозная, астеническая, ревматоидноподобная, периартритическая и прочие виды.

По распространенности подагрический артрит разделяют на два типа:

  • Моноартикулярный – поражение охватывает только один сустав. Этот тип характерен для пациентов средних лет при первичном выявлении болезни. Примерно в 60 % случаев подагрический узелок локализируется на суставе большого пальца ноги. Реже тофусы и другие симптомы заболевания появляются на коленях или лодыжках.
  • Полиартикулярный – поражение распространяется на два и более сустава. Обычно возникает у людей пожилого возраста или при хроническом течении болезни. При первичном проявлении болезни воспаляются сразу несколько суставов только в 10­–20 % случаев. Полиартикулярная форма распространяется на стопы, руки, запястья, локти и голеностоп.

Стадии развития подагры

Подагрический артрит представляет собой вялотекущее заболевание, которое неизбежно прогрессирует при отсутствии надлежащего лечения и периодически обостряется. Естественное развитие болезни имеет 4 стадии:

  • Бессимптомная гиперурикемия. На этом этапе у человека нет никаких внешних проявлений развития подагры. Однако в крови наблюдается повышенный уровень мочевой кислоты. Специфическое лечение подагры на данном этапе не проводится. Ведь от первого случая повышения мочевой кислоты до развития болезни может пройти до 30 лет. Кроме того, гиперурикемия не всегда приводит к появлению подагры.
  • Острый подагрический артрит. На данной стадии накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах становится критическим. В результате возникает отек и сильная боль. Также может наблюдаться выраженная интоксикация организма и появление фебрильной лихорадки. Острый приступ подагры обычно возникает ночью после воздействия на организм провоцирующих факторов и может продолжаться в течение нескольких недель.
  • Межкритический период. На этой стадии болезнь развивается бессимптомно. Сустав имеет нормальную подвижность, человека не беспокоит боль или другие неприятные ощущения. При этом соли мочевой кислоты продолжают накапливаться в тканях. Следующее обострение подагры может произойти через несколько месяцев и даже лет. Однако его можно вовсе избежать, контролируя уровень мочевой кислоты в организме с помощью диеты или лекарств.
  • Хронический подагрический артрит. Эта стадия возникает в случае отсутствия на предыдущих стадиях адекватного лечения и контроля над уровнем мочевой кислоты. Болезнь прогрессирует, поражая все большее количество суставов, а также мочевой пузырь, почки и другие внутренние органы. Тофусы разрастаются, в результате чего могут возникать разрывы хрящей и связок, сильная деформация костей и даже полное разрушение суставов.

Прохождение курса лечения и соблюдения рекомендаций врача в межкритический период позволяет сократить случаи обострения или полностью их исключить. В противном случае подагра будет сопровождаться множественными атаками, чередующимися через короткие интервалы и сопровождающимися сильными болевыми ощущениями.

Симптомы болезни

На начальной стадии развития подагра диагностируется очень редко, поскольку у пациента отсутствуют выраженные проявления болезни и, соответственно, повод обращаться к врачу. Единственным признаком, который может указывать на вероятность развития заболевания, является почечная колика – симптом мочекаменной болезни, которая часто предшествует подагрическому артриту.

Симптомы болезни проявляются в период обострения:

  • сильный отек пораженного сустава;
  • горячая, блестящая красная кожа над очагом воспаления;
  • умеренная локальная боль с усилением в вечернее и утреннее время;
  • ограниченная подвижность сустава;
  • ухудшение общего самочувствия (лихорадка, снижение аппетита, слабость и т. д.).

При отсутствии лечения острая фаза проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель. При этом болезнь переходит в хроническую форму, при которой выраженная симптоматика ослабевает, а в суставах образуются твердые узлы.

mz-clinic.ru

симптомы, лечение и профилактика заболевания

Подагра – заболевание, обусловленное отложением солей мочекислого натрия в различных органах и тканях, преимущественно в суставах и почках. Значительно чаще встречается у мужчин.

Причины подагры: в основе развития этого заболевания лежит стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия).

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную подагру. Предполагается, что первичная подагра обусловлена генетическими дефектами. Вторичная подагра возникает как осложнение ряда заболеваний и патологических процессов, а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, диуретиков, рибоксина).

Симптомы подагры

Симптомы подагры возникают лишь при отложении солей мочевой кислоты (уратов) в виде кристаллов в тканях суставов, почек. Первый приступ подагры развивается обычно не ранее чем в 30 лет, а у большинства больных в 40-60 лет.

При приступе подагры (острая подагра) в суставе развивается отек, появляется острая боль и наблюдается покраснение сустава. Продолжительность приступа может составлять от нескольких дней, до нескольких недель (при отсутствии лечения).

Кратковременные приступы подагры обычно возникают вечером или ночью.

Спровоцировать приступ может обильная мясная пища, алкоголь, некоторые сорта рыбы, кофе и другие продукты, обеспечивающие повышенное поступление пуриновых оснований в организм.

При подагре чаще всего поражается большой палец ноги, но также могут пострадать и другие суставы.

Факторами риска развития подагры считаются отягощенная по подагре наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем.

Наиболее ярким симптомом подагры является острый артрит, наиболее неблагоприятный прогноз – при поражении почек.

Различают острую и хроническую подагру.

Острая подагра

Острая подагра проявляется артритом. Он характеризуется внезапно наступающим, резко выраженным воспалением, как правило, одного сустава (приступ, атака подагры). В основе подагрического артрита лежит периодическое выпадение кристаллов солей мочевой кислоты из тканей сустава в его полость, что ведет к воспалению. Может поражаться любой сустав, но наиболее часто страдают суставы нижних конечностей, особенно стоп, и голеностопный сустав. Во время первого приступа подагры в половине случаев отмечается артрит первого плюснефалангового сустава. Подагрическая атака начинается обычно ночью. Провоцирующими факторами могут быть прием алкоголя, травма, перегрузка сустава (например, длительная ходьба), хирургические операции, прием лекарственных препаратов, особенно мочегонных. Возникают быстро нарастающая боль, припухлость сустава и окружающих его тканей, нередко покраснение кожи над суставом, что создает иногда ложное представление о флегмоне. Может повышаться температура тела. Острый артрит при подагре обычно проходит (даже без лечения) за несколько дней, а при значительной выраженности за несколько недель.

Повторная атака подагры развивается у большинства больных через 6-24 месяца после первой, но у ряда больных этот промежуток времени значительно больше (иногда достигает 10 – 20 лет). Со временем частота острых приступов подагры у нелеченых больных нарастает, отмечается одновременное вовлечение нескольких, иногда многих, суставов, атаки становятся более выраженными и длительными.

Хроническая подагра

Подагра считается хронической, когда имеется хотя бы один из следующих признаков:

  • хронический артрит,
  • скопления кристаллов солей мочевой кислоты в различных тканях,
  • поражение почек.

При длительном существовании подагры нередко все три признака наблюдаются одновременно. Хронический артрит отмечается у немногих больных, в основном при вторичной подагре, несвоевременно начатом или неадекватном лечении. Чаще других поражаются первые плюснефаланговые, локтевые суставы, мелкие суставы кистей. В отдельных случаях может развиваться выраженное разрушение суставов, приводящее к значительным нарушениям функции пораженной конечности.

Поражение почек характеризуется тремя типами изменений:

  • отложение кристаллов солей мочевой кислоты в ткани почек с ответной, обычно слабо выраженной воспалительной реакцией;
  • отложение кристаллов мочевой кислоты в внутрипочечных путях оттока мочи;
  • образование моче-кислых камней в мочевых путях.

Эти три типа изменений нередко сочетаются в разной степени, составляя клиническое понятие «подагрическая почка». Наличие камней в тех или иных отделах мочевыводящих путей может быть бессимптомным или вызывать появление признаков, характерных для мочекаменной болезни.

Выделяют средства лечения острого приступа подагры и собственно противоподагрические средства. Лечение острого приступа подагры проводится противовоспалительными средствами в максимальных дозах.

Помимо лекарственных препаратов в комплексном лечении подагры пациентам назначают радоновые ванны. Они очень популярны и широко применяются для лечения воспалительных суставных заболеваний с выраженным болевым синдромом, к которым можно отнести и подагру. Общий душ-массаж также улучшит состояние, его польза незаменима при обменных нарушениях в организме, возникающих при подагре. Оптимальное лечение подагры достигается сочетанием ванн и компрессов. Очень полезны компрессы из смеси голубой и белой глины, обладающие свойством «вытягивать» воспаление, хорошие результаты дают компрессы из розовой глины.

В лечении подагры часто используют гомеопатические средства, этот метод основан на применении микродоз особого лекарственного вещества, подобранного строго индивидуально для каждого, оно направленно действует на источник боли и облегчает состояние больного.

Подагра — это заболевание обмена веществ, которое, как и ожирение, связано с особенностями питания. Поэтому очень важно соблюдать особую диету, исключать из повседневного рациона продукты питания, которые вредны при этом заболевании. Подробные рекомендации и советы о диетах и лечебном питании вы найдете в статье «Диетотерапия при подагре».

Течение подагры в большинстве случаев медленно прогрессирующее. Адекватная, своевременно начатая противо-подагрическая терапия способна предотвратить прогрессирование болезни. В случае развития хронической подагры, особенно при поражении почек, прогноз серьезный.

Профилактика первичной подагры не разработана. Для предупреждения возникновения вторичной подагры необходимо своевременное и адекватное лечение заболеваний, приводящих к подагре, осторожное назначение лекарственных препаратов.

 

 

pozv.ru

Подагра


«Умный человек решает проблемы. Мудрый человек предупреждает их» А.Эйнштейн

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ ПОДАГРЫ

Увеличение образования мочевой кислоты
 •  Алкоголь.
 •  Гемолиз.
 •  Гипертриглицеридемия.
 •  Миело- и лимфопролиферативные болезни, полицитемия.
 •  Лекарства: цитостатики, витамин В12.
 •  Псориаз.

Снижение выделения мочевой кислоты
 •  Алкоголь.
 •  Гипотиреоз.
 •  Лекарства: аспирин <1 г/сут, диуретики, циклоспорин, никотиновая кислота, леводопа.
 •  Дисфункция почек.
 •  Свинцовая интоксикация.
 •  Спонтанная полная ремиссия.
 •  Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
 •  Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).


Диуретики и риск подагры

Риск подагры повышен при приеме тиазидовых (1.4 раза) и петлевых (2.3 раза) диуретиков. Arthr&Rheum. 2012;64:121–9.


КЛИНИКА ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

 •  Внезапное начало.
 •  Ночью.
 •  Выраженная гиперемия.
 •  Сильные боли.
 •  Моноартрит (плюснефаланговый в 50–70%).
 •  Часы – дни (обычно 3–10 дней).
 •  Спонтанная полная ремиссия.
 •  Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
 •  Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).

Острый подагрический артрит


ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

 •  Артрит: острый, хронический.
 •  Тофусы.
 •  Интерстициальный нефрит.
 •  Мочекаменная болезнь.
 •  Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].

Хронический подагрический артрит


Рекомендации по диагностике подагры (EULAR)

 •  При острых атаках быстро развитие сильной боли, припухания и гиперчувствительности, дистигающие максимума за 6–12 ч, особенно с гиперемией весьма характерно для кристаллического воспаления, хотя и неспецифично для подагры.
 •  При типичных проявлениях подагры (рецидивы острой боли в стопе с гиперурикемией) клинический диагноз обоснован но не может быть определенным без подтверждения наличия уратных кристаллов
 •  Выявление кристалов урата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофусов позволяет поставить определенный диагноз подагры
 •  Рутинный поиск кристаллов урата натрия рекомендуется во всех образцах синовиальной жидкости, полученной из воспаленных суствов при отсутствии точного диагноза.
 •  Выявление кристаллов урата натрия из асимптомных суставов позволяет установить определенный диагноз в межприступные периоды.
 •  Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Граму и посев синовиальной жидкости показаны даже если выявлены кристаллы урата натрия.
 •  Хотя наиболее важным фактором риска подагры является гиперурикемия, последняя не подтверждает и не исключает диагноза подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается и во время подагрической атаки уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным.
 •  Экскреция мочевой кислоты должна быть определена у выбранных пациентов с подагрой, особенно с семейным анамнезом подагры в молодом возрасте, начале >25 лет и при почечных камнях.
 •  Хотя рентгенограммы могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выявить типичные черты хронической подагры, они не помогают в подтверждении диагноза ранней или острой подагры.
 •  Факторы риска подагры и ассоциированные заболевания должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия).

Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса

Samaras N, Rossi C. N Engl J Med. 2012;366:e6.


Классификация подагры

 •  Первичная: полигенный молекулярный дефект снижения экскреции (90%, SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12) или гиперпродукции мочевой кислоты (10%).
 •  Вторичная: повышение образования (алкоголь, лекарства, цитопролиферативные заболевания …) и/или выделения уратов (алкоголь, лекарства почечная недостаточность …).
 •  Идиопатическая: причина не установлена.

Кристаллы урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь (камни обеих почек). [M10.0]

Ds: Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3а. [M10.0]

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [11.7]
Осложнения: ХБП 4 cтадии (СКФ 18 мл/мин/1,73 м², 12.05.2010), вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов).


Диета при подагре (ACR; BSR)

 •  Исключить: избыток алкоголя (до 2 доз мужчинам, до 1 дозы женщинам в сут), алкоголь при плохом контроле подагры, органы животных богатые пуринами (печень, почки), напитки с фруктозой.
 •  Ограничить: мясо (свинина, баранина, говядина, домашняя птица — до 115–170 г/сут), морепродукты богатые пуринами (крабы, креветки, лобстер, сардины, селедка, треска), сладкие натуральные соки, сладкие напитки и десерты, сахар, соль, алкоголь (особенно пиво).
 •  Без ограничений: нежирные продукты (тофу, яйца), молочные продукты (снятое молоко, нежирный йогурт), овощи, кофе.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ (ACR)

Немедикаментозное
 •  Ограничение алкоголя, особенно пива.
 •  < веса при ожирении.
 •  < пуринов животного происхождения.

Острый артрит
 •  НПВП: напроксен 500 мг 2 раза.
 •  Колхицин 1–1.2 мг сразу, 0.5–0.6 мг через час.
 •  Преднизолон 30–35 мг в течение 3–5 дней.
 •  Канакинумаб 150 мг п/к однократно.
 •  Аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия.

Урикодепрессивные препараты
 •  Цель: < 300–360 ммоль/л.
 •  Аллопуринол 100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–4 нед на 100 мг до 300–900 мг/сут.
 •  Фебуксостат 40–80 мг 1 раз.
 •  Дозы медленно повышать для снижения риска обострений подагры.
 •  В первые 8 нед противовспалительные препараты (напроксен 250 мг 2 раза, колхицин 0.6 мг).
 •  Пеглотиказа 8 мг инфузионно каждые 2 нед у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов.
 •  Лезинурад 200 мг/сут совместно с аллопуринолом при недостаточном эффекте ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).

Лечение коморбидных состояний
 •  Артериальная гипертензия: лозартан, антагонисты кальция.
 •  Дислипидемия: статины.
 •  Гипергликемия.
 •  Злоупотребление табаком.


Колхицин и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС

Nidorf S, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:404–10.


Уратснижающая терапия (EULAR)

Показания
 •  Рецидивы острого артрита (≥2 в год).
 •  Артропатия.
 •  Тофусы.
 •  Камни почек.

Цель лечения
 •  Уровень мочевой кислоты в плазме <6 мг/дл [360 мкмоль/л].

Ранее начало лечения лечения
 •  Молодые <40 лет.
 •  Уратемия >480 ммоль/л.
 •  Коморбидность: дисфункция почек, гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность.

therapy.irkutsk.ru

что за болезнь и как она лечится

Подагра – болезнь, вызванная неправильным обменом веществ, когда ураты (соли мочевой кислоты) откладываются в костях, хрящах. Относится к редким болезням — подагрой страдают три человека из тысячи. Часто ей подвергаются мужчины старше сорока, женщины после наступления менопаузы. За подагрой скрываются проблемы с суставами, вызванные отложением солей.

История болезни уходит корнями во время Гиппократа. Нередко она носила хроническую стадию. Возникало заболевание из-за неумеренного употребления пищи, алкогольных напитков. За это оно названо «болезнью королей».

Источники возникновения заболевания

Подагра появляется из-за повышенного уровня уратов в организме. При заболевании откладываются мелкие кристаллики урата натрия в органах, суставах человека. Происходит частичное, полное разрушение сустава.

Возникновение болезни спровоцировано наличием двух причин:

  1. Правильно функционирующие почки не справляются с большим содержанием уратов;
  2. Нормальный объем уратов не выводится больными почками.

Подагра охватывает все большее число людей. Это связано с тем, что употребляют много жирной пищи, обогащённой пуринами, алкоголя. Теория подтверждена тем, что в период войн, заболевших недугом, сокращается, такие продукты становятся дефицитом. Подагра объясняется психосоматикой организма.

Особенности заболевания

Болезнь протекает в следующих формах:

  • Первичная подагра. Возникает из-за неполноценного белка, отвечающего за регулирование образования кислот в клетках. Приводит к скоплению повышенного количества мочевой кислоты. Болезнь связывают с неправильным питанием.
  • Вторичная подагра. Встречается редко. Высокий уровень кислот вызывает разрушение клеточных ядер. Процессы происходят при тяжёлых пищевых отравлениях, долгосрочном приёме мочегонных препаратов.
  • Идиопатическая подагра. К данному типу относятся случаи, когда причину гиперурикемии невозможно определить. Какую бы форму не носило заболевание, оно требует немедленного лечения.

Приступ подагры

Симптомы:

  • Приступы артрита. Обычно воспалён один сустав. Часто — голеностопный, коленный, большой палец. Случается ночью, под утро. Ощущаются внезапные, сильные боли в суставе. Воспалённый участок распухает, краснеет. В суставе ощущается жар. В течение дня боль затихает, к ночи становится сильнее. Приступ продолжается 2-7 дней. При следующем возникновении в воспаление вовлекаются другие суставы, что приводит к инвалидности.
  • Образование на конечностях наростов — тофусов. Когда они лопнут, видны белесые кристаллики мочевой кислоты. Человек чувствует интенсивную боль, что мешает вести привычную жизнь.
  • Потеря аппетита, увеличение температуры тела, общее недомогание в результате развития подагры.

Последствия болезни

Это опасное заболевание требует срочного лечения. В противном случае подагра приводит к серьёзным осложнениям:

  • Сильные болевые ощущения. При отсутствии подобающего лечения болезнь быстро достигает хронического состояния. Разрушает суставы, вызывает их деформации, полную потерю движения. Внезапные обострения приступов приводят к трудностям с ходьбой, мешают вести привычную жизнь.
  • Тофусы. Если болезнью не заниматься, тофусы достигают размера мячиков для гольфа, что нарушает целостность суставов. Если группы тофусов образовались в позвоночнике, это приведёт к печальным последствиям, к инвалидности.
  • Камни в почках. Имеют в составе мочевую кислоту, другие примеси. Треть больных подагрой страдают подобными проблемами.
  • Нефролитиаз. У больных развивается прогрессирующее заболевание почек, приводящее к почечной недостаточности. Вызвано повышенным объёмом мочевой кислоты.
  • Заболевания сердца. Подагра обнаруживается у людей с повышенным кровяным давлением, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью. Обнаружена связь между подагрой и возникновением метаболического синдрома, увеличивающего предрасположенность пациента к диабету, сердечно-сосудистым болезням. Поэтому каждому стоит знать, как лечить подагру.

Опухание и выпирание косточки

Стадии и особенности течения заболевания

Чтобы быстро распознать подагру, вовремя взять под контроль, стоит знать о стадиях, особенностях течения заболевания. Выделяют три основных стадии подагры суставов, каждой соответствует определённое лечение, не исключающее наличие общих средств:

  1. острый артрит суставов ног;
  2. межприступная подагра;
  3. хроническая форма.

Окончательно вылечить заболевание почти невозможно. Часто болезнь проявляется на нижних конечностях. Хроническая подагра переходит в состояние ремиссии, но возвращается. Промежуток времени между приступами постепенно уменьшается.

Поражённый участок разрушается, затрагивая новые суставы. При долгосрочном течении заболевания под кожей появляются тофусы (подагрические узлы), напоминающие бугорки. Патогенез заболевания сопровождается тем, что организм принимает значительные отложения в суставах за чужеродное тело, иммунитет реагирует накоплением лейкоцитов, что приводит к сильному воспалению.

Острые приступы заболевания не проходят мгновенно. Облегчить течение болезни, уменьшить болевые ощущения можно при соблюдении рекомендаций:

  • соблюдение постельного режима;
  • поддержание больных частей тела на возвышенности;
  • прикладывание льда при интенсивной боли;
  • терапия нестероидными препаратами, снимающими воспаление;
  • компресс лечебными мазями, например, Вишневского;
  • употребление овощного бульона, жиденьких каш;
  • обильное питье (молоко, минералка, питьевая вода с соком лимона) не менее трёх литров в день.

Прикладывайте холод

Чаще заболевание развивается у пожилых людей, мужчин настигает в возрасте 40 лет, женщин — позже, когда в организме понижается число эстрогенов. Встречается подагра у детей, если в роду имелись неполадки в обмене мочевой кислоты.

Диагностика болезни

Подагра — болезнь богатых, врач диагностирует её на основании образа жизни человека, сопутствующих симптомов. Существуют точные методы, использующиеся в медицине:

  • Анализ синовиальной жидкости — смазки суставов. Способ относится к точным, позволяющим определить подагру даже в промежутках отсутствия болей. Процедуру называют пункцией сустава. Для взятия жидкости на анализ используется игла со шприцем. Местную анестезию не применяют, она приводит к понижению точности результата. После процедуры больной ощущает неприятные ощущения в области прокола, проходит в короткий срок. Образец направляют на лабораторный анализ. Тест выявляет наличие кристалликов уратов, свидетельствующих о наличии заболевания.
  • Анализ мочи. Обращаются и к этому способу, тем более, когда пациент молод, имеет выраженные симптомы болезни. Если показатель мочевой кислоты превысит нормальные значения, производятся дальнейшие тесты по определению заболевания. Высокие показатели мочевой кислоты могут указывать на формирование камней в почках. Сбор мочи производится между приступами, когда пациент переходит на специальную диету. Он должен на время отказаться от алкоголя, приёма лекарств, это влияет на правильность результата.
  • Анализ крови. Метод используется для измерения содержания мочевой кислоты, выявления гиперурикемии. Низкое содержание мочевой кислоты говорит о небольшой вероятности наличия подагры, высокий — указывает на наличие заболевания, особенно при выраженных симптомах.
  • Рентген. На ранних стадиях заболевания метод считается неинформативным. Полезен тем, что эффективно оценивает болезнь в хронической стадии, выявляет другие заболевания с аналогичными симптомами. На рентгеновском снимке просматриваются образующиеся тофусы.
  • Компьютерная томография, МРТ. Методы применяются для определения расположения тофусов. Также для этого используется ультразвуковая допплерография.

Оценивая диагностические критерии подагры, стоит учитывать возможность определения болезни на ранней стадии, достоверность результатов. Врач порекомендует подходящий метод диагностики, назначит соответствующее лечение.

Как справиться с подагрой?

При обнаружении признаков подагры пациенту потребуется изменить привычный образ жизни, регулярно принимать лекарства, так как полного выздоровления добиться практически невозможно. Вовремя принятые меры позволят взять заболевание под контроль, снизить возникновение серьёзных осложнений, снизить болевые ощущения при наступлении приступов.

Главный принцип — контроль уровня мочевой кислоты в организме. Назначаются чаще нестероидные препараты, снимающие воспаление. Для снижения острых признаков заболевания рекомендуется принимать препарат Колхицин, при отсутствии противопоказаний.

Чтобы не нанести вред здоровью, назначить лекарственное средство может только врач, имеющий соответствующую квалификацию. При возникновении симптомов болезни обращаться стоит к ревматологу. Он подберёт грамотное лечение, направленное на понижение содержания мочевой кислоты.

Без адекватного лечения подагра быстро развивается, особенно у пожилых людей. Чем раньше произведена диагностика, назначено лечение, тем выше вероятность достичь устойчивой ремиссии. Врач при подагре проведёт терапию, способствующую снижению уровня мочевой кислоты. Часто это приводит к сокращению числа тяжёлых приступов, даёт возможность жизни без неудобств.

Принимайте лекарства

Лечение состоит из этапов:

  • определение вида подагры;
  • терапия препаратами;
  • лечение острых приступов;
  • лечение хронического полиартрита;
  • борьба с осложнениями.

Понижение количества мочекислых соединений является основным, важным направлением лечения болезни. Терапию стоит проводить регулярно. В этом случае болезнь перестанет развиваться или регрессирует.

Профилактические меры

Часто подагра появляется в травмированных местах, поэтому при болях разной этиологии стоит быть внимательными. Откажитесь от узкой, неудобной обуви, так как заболевание поражает в основном большой палец. Стоит придерживаться разумной диеты, следить за питанием. Оно должно быть сбалансированным.

Болезнь аристократов возникает из-за высокого уровня уратов. Роль играют образ жизни с малой подвижностью, лишний вес, обилие жирной пищи, несбалансированное питание, наследственность. Поэтому внимание следует уделить новому здоровому образу жизни.

Если поставлен такой диагноз, необходимо поменять вкусовые пристрастия. Рекомендована специально разработанная диета, способствующая понижению содержания мочевой кислоты. Продукты с уриновыми основаниями ограничить или исключить из рациона.

Разрешённые к употреблению продукты: крупы, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты, яйца, сыр, нежирные молочные продукты. Диета нормализует вес, снижает нагрузку при болезни суставов.

Курение, употребление спиртного замедляют выведение мочевой кислоты. Для профилактики, в процессе реабилитации вредные привычки стоит исключить, снизить до минимума. Не злоупотреблять чаем, кофе, какао. Лучше раз в неделю делать разгрузочный день с приёмом в пищу одного вида продуктов.

Необходимо ежедневно выполнять специальную гимнастику для суставов. Из-за наличия объёмных отложений суставам тяжело оставаться подвижными, поэтому поначалу занятия будут непривычными. Чтобы избежать заболевания, последствий, рекомендовано чаще бывать на улице, совершать пешие прогулки.

Активному выведению пуринов помогает щелочная минералка с содержанием органических веществ: Боржоми, Нарзан, Ессентуки. Выпивать жидкость в количестве не менее трёх литров в день.

Заболевание легче предотвратить, чем заниматься лечением. Поэтому применение перечисленных рекомендаций принесёт пользу, оздоровит организм. Зная, что такое подагра, как ей противостоять, каждый способен обезопасить себя и свою семью от возникновения болезни.

otnogi.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о